EKUZ (Cert. tymcz.) (archiwalny) Wniosek o wydanie Certyfikatu tymczasowo zastępującego Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego

Certyfikat tymczasowo zastępujący Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego może uzyskać osoba, która:

• nie uzyskała dokumentu EKUZ przed wyjazdem, a konieczne jest potwierdzenie prawa do rzeczowych świadczeń zdrowotnych,
• utraciła EKUZ (kradzież, zagubienie, zniszczenie),
• osoba, która  zapomniała złożyć wniosek o EKUZ.

Jeśli osoba, która chce uzyskać Certyfikat tymczasowy EKUZ przebywa na terytorium innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EFTA, niezbędne jest przesłanie podpisanego wniosku do właściwego oddziału wojewódzkiego.

Z wnioskiem o Certyfikat może wystąpić współmałżonek lub osoba upoważniona. Certyfikat jest wydawany z ograniczoną datą ważności, zwykle na czas udzielenia świadczeń.

W piśmie powinny być uwzględnione przede wszystkim: imię, nazwisko, adres zamieszkania, data urodzenia lub nr PESEL, okres na jaki certyfikat ma zostać wydany oraz oświadczenie, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r. Poz. 581 z pózn, zm.)

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.