Druk NFZ S-1 Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA

Dokument S1 REJESTRACJA W CELU OBJĘCIA OPIEKĄ ZDROWOTNĄ wydawany jest osobom podlegającym ustawodawstwu polskiemu, które łącznie spełniają następujące warunki:

• podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ albo posiadają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na koszt NFZ pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, do 30 dni po wygaśnięciu ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku:

- osób, które ukończyły szkołę ponadgimnazjalną  - przez 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki,

- osób, które ukończyły szkołę wyższą przez 4 miesiące od dnia zakończenia nauki,

- osób pobierających zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym – przez okres pobierania tego zasiłku,

- osób ubiegających się o przyznanie emerytury lub renty – w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń,

• zamieszkują w innym państwie UE: w Austrii, Belgii, Bułgarii, Chorwacji, na Cyprze, w Czechach, Danii, Estonii, Finlandii, Portugalii, Rumuni, na Słowacji, w Słowenii, Szwecji, na Węgrzech, w Wielkiej Brytanii i we Włoszech oraz w innym państwie EFTA: w Islandii, Lichensteinie, Norwegii i Szwajcarii,
• co do których, zgodnie z polskim ustawodawstwem, fakt zamieszania na terenie innego państwa UE/EFTA nie skutkuje utratą prawa do pozostawania w polskim systemie zabezpieczenia społecznego.

UWAGA! Osoba zamieszkała w innym państwie UE/EFTA zobowiązana jest do poinformowania płatnika składek albo innego właściwego organu o aktualnym adresie zamieszkania w innym państwie UE/EFTA.

Z wnioskiem o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA w szczególności wystąpić może:

1. Osoba stale wykonująca pracę najemną lub pracę na własny rachunek w Polsce mieszkająca w innym państwie UE/EFTA, w tym pracownik przygraniczny, tzn. osoba wykonująca działalność zawodową w Polsce, która do miejsca zamieszkania w innym państwie UE/EFTA powraca każdego dnia lub co najmniej raz w tygodniu.
2. Osoba stale wykonująca pracę najemną lub pracę na własny rachunek jednocześnie w Polsce i w innym państwie UE/EFTA zamieszkała w państwie UE/EFTA innym niż państwa, w których wykonuje działalność zawodową. Dodatkowo do wniosku należy wtedy załączyć dokument A1 wydany przez ZUS.
3. Osoba wykonująca w państwie UE/EFTA innym niż Polska, w którym mieszka, pracę najemną na rzecz polskiego pracodawcy. Dodatkowo do wniosku należy wtedy załączyć dokument A1 wydany przez ZUS.
4. Osoba, która posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na koszt NFZ pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego z uwagi na pobieranie zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym.
5. Osoba pobierająca świadczenia przedemerytalne, tzn. emeryturę pomostową, świadczenie przedemerytalne lub zasiłek przedemerytalny, nauczycielskie świadczenie kompensacyjne.
6. Członek rodziny osoby ubezpieczonej (obowiązkowo lub dobrowolnie – jeśli mieszka ona w Polsce, a jeżeli nie mieszka w Polsce – ubezpieczonej obowiązkowo, podlegającej ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu, oraz ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ), jeżeli został on zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ przez tę osobę, a mieszka w innym państwie UE/EFTA niż państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej (wniosek wypełnia się oddzielnie dla każdego członka rodziny spełniającego ww. warunki).
7. Emeryt lub rencista pobierający polskie świadczenie emerytalne lub rentowe.
8. Członek rodziny emeryta lub rencisty pobierającego polskie świadczenie emerytalne lub rentowe.
9. Osoba ubiegająca się o przyznanie emerytury lub renty, która posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na koszt NFZ pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego z uwagi na złożenie w polskim organie emerytalno - rentowym wniosku o przyznanie renty lub emerytury.

Do wniosku należy załączyć dokument wydany przez płatnika składek potwierdzający zgłoszenie mu miejsca zamieszkania na adres zagraniczny wskazany we wniosku, zawierający wskazanie właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ.

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.