Uwaga! Druk nieaktualnyAktualny druk: ZSR-05 (archiwalny) Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym
OCR (archiwalny) Rodzina 500+ Oświadczenie członka rodziny o dochodach osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres na który ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego, innych niż dochody

OCR (archiwalny) Rodzina 500+ Oświadczenie członka rodziny o dochodach osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres na który ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego, innych niż dochody

0.0(0)
685
Wersja: 04.02.2016
Obowiązywał do 31.03.2016

Do czego stosuje się OCR

Formularz został przygotowany na podstawie wersji druku zaprezentowanego przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej www.mpips.gov.pl

Projekt "Rodzina 500+" to system wsparcia rodzin, gdzie zostanie przyznane świadczenie, które ma pomóc częściowo pokryć wydatki na wychowanie dziecka. W celu otrzymania świadczenia będzie można złożyć specjalny wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego. Wniosek wraz z załącznikami należy złożyć we właściwym organie prowadzącym postępowanie (gminie, urzędzie miasta, ośrodku pomocy społecznej, centrum do realizacji świadczeń).

Wniosek będzie można składać w formie elektronicznej przez ePUAP, podpisując wniosek Profilem Zaufanym lub w wersji papierowej.

Świadczenie wychowawcze przysługuje:

  1. obywatelom polskim,
  2. cudzoziemcom:
    • do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
    • jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,
    • przebywającym na terytorium Rzeczy pospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
    • posiadającym kartę pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy”, z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres w którym mają otrzymywać świadczenie wychowawcze, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).

Świadczenie wychowawcze przysługuje do ukończenia przez dziecko 18 roku życia (art. 4 ust. 3 ustawy).

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczenia wychowawczego, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, uzyskania dochodu lub wystąpienia innych okoliczności mających wpływ na prawo do świadczenia wychowawczego, w tym związanych z koniecznością ponownego ustalenia prawa do tych świadczeń na podstawie art. 13 ust. 11 ustawy, osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenie wychowawcze.

Zachęcamy do zapoznania się z pouczeniem, które znajduje się na końcu formularza.

Więcej informacji: 500-plus.pl

Podstawa prawna

Ustawa z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz.U. 2016 poz. 195).

Nota prawna

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.

Bezpłatny
ePUAP
Eksport do XML
Eksport do PDF

Zostań resellerem fillup

Dołącz do programu resellerskiego i zostań specjalistą od przyjaznych formularzy, e-deklaracji i e-administracji, ponieważ fillup to formalności wypełnione.