Druk PUOWP Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy wypełnia pracodawca, podając informacje dotyczące poszkodowanego. 

W pierwszym punkcie podaje się dane identyfikacyjne pracodawcy: nazwę pełną lub imię i nazwisko pracodawcy, adres siedziby, NIP,, PESEL. Jeżeli nie został nadany NIP, należy podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy. 
W punkcie drugim formularza należy podać informacje dotyczące zespołu powypadkowego oraz informacje o poszkodowanym (imię i nazwisko pracownika, adres, PESEL, a jeżeli pracownik nie posiada numeru PESEL to podaje się numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość).
W punkcie trzecim należy podać imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek wraz z datą.

Dalszą część formularza stanowią:

• ustalenia okoliczności wypadku,
• ustalenie przyczyn wypadku,
• skutki wypadku.

W punkcie 7. należy podać uzasadnienie dotyczące wypadku i określenie czy wypadek był wypadkiem przy pracy.

Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.

Formularz został zamieszczony w Rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 maja 2019 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy.

Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 maja 2019 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (Dz.U. 2019 poz. 1071).

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.